Rakovina kože
Rakovina kože

Štádiá

Štádiá

Štádium 0

  • Melanóm štádia 0 na koži
  • Melanóm štádia 0 v znamienku
  • Začínajúci melanóm:
    • v melanocytových bunkách v nižšej alebo vrchnej časti epidermy,
    • na vrchnej časti kože,
    • rozšírenia do ďalších úrovní kože a do ďalších miest.
  • Melanóm v štádiu 0, melanóm in situ (pôvodný, na pôvodnom mieste vzniku)
  • Prekancerózne ochorenie (predchádzajúci rakovine) v rámci epidermy.

Nakoľko rakovina v tomto štádiu nevniká do ďalších úrovní kože (nie je invazívna), je tu 100 % možnosť jej vyliečenia.

Znaky a symptómy:

Melanóm v tomto štádiu sa prejavuje ako plochá oblasť stmavnutej alebo podozrivo sfarbenej kože alebo znamienka alebo pehy. Môže ale nemusí svrbieť. Pravdepodobnosť zvredovatenia (ulcerácie) kože alebo krvácania je minimálna. Lymfatické uzliny nie sú na pohmat zväčšené.

Patológia:

Melanóm v štádiu 0 sa dá lepšie zanalyzovať prostredníctvom biopsie ako len cez melanóm in situ (lokálny melanóm). Melanocyty vykazujú v jednotlivých bunkách znaky abnormálneho rastu a neprirodzeného usporiadania buniek v epiderme. Príležitostne sa môžu vyskytovať mitotické figúry (vysoký mitotický index), ale nevykazujú sa žiadne znaky pokročilého štádia choroby v bunke ani
v tkanivách. Štádium 0 nemá žiadne ďalšie podskupiny.

Liečba:

Nakoľko sa melanóm v štádiu 0 nerozširuje, výber tejto lézie je jedinou potrebnou liečbou. Melanóm sa vyberie spolu s 1 až 2 cm zdravej okolitej kože.

Melanóm štádium I (mikroinvazívny melanóm)

V tomto štádiu sa melanóm rozšíril cez spodnú hranicu (bazálnu membránu) epidermy, ktorá ju oddeľuje od dermy (mikroskopická invázia). Bunky melanómu sú iba v základnej časti kože a hoci sú invazívne, riziko, že sa rozšíria (metastázujú), je nízke. V tomto štádiu nie je prítomné rozšírenie rakoviny do ďalších častí pokožky a lymfatických uzlín alebo do vzdialenejších orgánov pacienta. Pravdepodobnosť prežívania 5 rokov v tomto štádiu melanómu je 92 – 97 %.

Znaky a symptómy:

V tomto štádiu, lézia (poškodenie štruktúry kože) môže vyzerať ako hladká tmavá (hyperpigmentovaná) oblasť o priemere iba niekoľkých milimetrov alebo môže vyzerať aj ako abnormálne, netypicky sfarbené znamienko alebo peha s nepravidelnými okrajmi. Môže ale nemusí svrbieť a tiež môže ale nemusí byť poškodené (v takom prípade by aj krvácalo). Neobjavujú sa žiadne znaky choroby inde na tele a ani lymfatické uzliny nie sú zväčšené.

Patológia a stupne:

  • Nálezy biopsie: v tomto štádiu je mikroskopická hrúbka lézie menšia ako 2 mm. Melanocyty v tumore rastú rýchlejšie ako zdravé bunky. Iba niekoľko buniek má mitózy, pretože bunky sa delia pomaly.
  • Mapovanie lymfatického systému a biopsia lymfatických uzlín: Hoci pravdepodobnosť rozšírenia melanómu v štádiu I je nízka, po prvotnej diagnóze z biopsie niektorí lekári môžu odporučiť zmapovanie celého lymfatického systému a odstránenie sentinelovej uzliny (je to prvá uzlina, ktorá zachytáva bunky zhubného nádoru z danej oblasti), aby dokázali lepšie určiť rozsah postihnutia a nastaviť plán liečby, najmä u lézií väčších ako 1 mm a u lézií ulcerujúcich (vredovitý defekt kože).

Podskupiny:

Rozdeľuje sa na základe hrúbky lézie a výskytu alebo absencie ulcerácie (zvredovatenia) povrchu:

  • Štádium IA: Melanóm je hrubý maximálne 1 mm a nemá žiadnu ulceráciu
  • Štádium IB: Melanóm je hrubý maximálne 1 mm a má ulceráciu alebo je bez ulcerácie a jeho hrúbka je 1,01 až 2 mm

Liečba:

  • Chirurgické odstránenie melanómu: primárna liečba melanómu v štádiu I je široké lokálne odstránenie tumoru spolu s okolitou kožou v priemere 1 – 2 cm v závislosti od veľkosti a miesta. Zvyčajne sa odstraňuje v lokálnej anestézie.
  • Biopsia sentinelovej lymfatickej uzliny: v prípade, ak lekár odporučí zmapovanie lymfatického systému a odstránenie sentinelovej lymfatickej uzliny udeje sa tak v čase pred odstránením tumoru. V prípade, ak je sentinelová uzlina pozitívna na prítomnosť nádorových buniek, je odstránená ako súčasť liečebného plánu.
    Je potrebné upozorniť, že mapovanie lymfatického systému a biopsia sentinelovej uzliny pri melanóme v štádiu I je kontroverzná, ale niektoré štúdie ukazujú, že odstránenie sentinelovej uzliny v tomto štádiu melanómu identifikuje pacientov, ktorí môžu potrebovať dodatočnú liečbu, znižuje riziko opakovaného melanómu a môže zvýšiť prežívanie.
  • Patológia lymfatických uzlín: Ak biopsia sentinelovej uzliny potvrdí melanóm, je potrebné vykonať kompletné odstránenie postihnutých lymfatických uzlín. Ak je vyšetrenie negatívne, pacientom sa uzliny neodstraňujú. Odstránenie lymfatických uzlín pri rakovine melanómu v štádiu I je tiež kontroverzné, hoci v niektorých prípadoch môžu pacientovi pomôcť lepšiť vyhliadky na liečbu (najmä pri hrubších melanómoch).
  • Dodatočná liečba: Niektorí lekári sa môžu rozhodnúť v prípade, ak sa preukáže pozitívny nález v uzlinách alebo pri ulcerujúcich či hrubších melanómoch, pre imunoterapiu, ktorá by mala pomôcť stimulovať imunitný systém tak, aby bojoval proti chorobe.

Melanóm štádium II (invazívny melanóm v počiatočnom štádiu)

Melanóm v štádiu II je invazívny (agresívnejší) a rozširuje sa ďalej hlbšie do dermy, časti kože pod epidermou (ak sa melanóm šíri iba do epidermy, hovoríme o lokálnej invázii). V štádiu II má melanóm vyššie riziko rozšírenia sa ako pri štádiu I, ale nie je tu prítomné šírenie do lymfatických uzlín alebo ďalšieho tkaniva. Pravdepodobnosť 5 ročného prežívania u pacienta s melanómom v štádiu II je 53 – 81 %.

Znaky a symptómy:

Melanóm v štádiu II má zvyčajne priemer väčší ako 2 cm. Tumor môže mať rôzne nepravidelné sfarbenie a nepravidelnejšie hranice ako lézia v štádiu I. Môže svrbieť a môže ale nemusí ulcerovať (vredovatieť) a takisto môže krvácať. Nebadať žiadne príznaky jeho rozšírenia na ďalšie orgány a uzliny nie sú zväčšené.

Patológia a štádiá:

  • Nálezy biopsie: Melanóm v štádiu II je hrubší ako 1 mm a jeho hrúbka môže presahovať 4 mm. Melanocytové rakovinové bunky vyzerajú nezvyčajne a ich usporiadanie v tkanive je rozhádzané. Je tu viac mitotických figúr ako v štádiu I, pretože bunky sa delia rýchlejšie.
  • Mapovanie (skríning) lymfatického systému a biopsia sentinelovej lymfatickej uzliny: Pretože melanóm v štádiu II je schopný rozširovať sa, niektorí lekári môžu odporučiť mapovanie lymfatických uzlín a biopsiu sentinelovej uzliny, aby sa potvrdila/vyvrátila mikroskopická rakovina v lymfatických uzlinách blízko melanómu. Na základe toho sa určí, či tieto lokálne uzliny majú byť odstránené a či pacient bude liečený následne po vybraní melanómu.

Podskupiny Melanómu v štádiu II:

Podskupiny sa vytvárajú v závislosti od hrúbky a ulcerácie (zvredovatenia) melanómu:

  • Štádium IIA: Melanóm je 1,01 až 2 mm hrubý s ulceráciou alebo 2,01 až 4 mm hrubý bez ulcerácie
  • Štádium IIB: Melanóm je hrubý 2,01 až 4 mm s ulceráciou alebo viac ako 4 mm hrubý bez ulcerácie
  • Štádium IIC: Melanóm je hrubší ako 4 mm a má na povrchu ulceráciu

Liečba:

  • Chirurgické odstránenie Melanómu: primárne riešenie Melanómu v štádiu II je široké lokálne odstránenie, to znamená odstránenie nádoru spolu s cca 2 cm zdravej kože v jeho okolí (závisí od jeho veľkosti a miesta).
  • Biopsia sentinelovej lymfatickej uzliny: Ak lekár odporučí mapovanie lymfatických uzlín a odstránenie sentinelovej uzliny, robí sa tak ešte pred chirurgickým odstránením tumoru. Ak mapovanie (skríning) ukáže prítomnosť rakoviny v sentinelovej uzline, je táto odstránená(é). Existujú dôkazy, že prítomnosť mikroskopickej rakoviny (mikro-metastázy) v priľahlých lymfatických uzlinách zhoršujú pacientove výsledky, preto ich odstránenie sa javí ako vhodný krok pri Melanóme v štádiu II.
  • Selektívne odstránenie lymfatických uzlín: niektorí lekári môžu pristúpiť u pacienta k odstráneniu všetkých uzlín na rovnakej lymfatickej dráhe ako následnú operáciu. Táto je súčasťou liečebného plánu daného pacienta a má zabrániť rozširovaniu sa melanómu alebo jeho znovuobjaveniu. Ak biopsia sentilenovej uzliny nevykazuje žiadne známky rakoviny, nie je potrebné regionálne odstránenie postihnutých lymfatických uzlín (lymfodenektómia).
  • Ďalšia možná liečba: Ak sa potvrdí rakovina v uzlinách, niektorí lekári sa môžu rozhodnúť začať používať pacientovi imunoterapiu, aby sa pacientovi naštartoval imunitný systém, aby vedel bojovať s chorobou.

Melanóm štádium III (stredne invazívny melanóm)

V tomto štádiu sa melanóm rozšíril mimo primárnej lézie. Rozšíril sa na kožu (do vzdialenejších lézií) alebo do lymfatických uzlín v koži v blízkosti nádoru alebo sú rakovinové bunky prítomné v blízkosti lymfatických ciev, ktoré smerujú do lymfatických uzlín.

Uzliny môžu byť už viditeľne zväčšené alebo sú preukázateľné iba pod mikroskopom. Rakovina nie je rozšírená do vzdialenejších miest kože, uzlín ani do ďalších vzdialenejších orgánov. Pravdepodobnosť prežitia 5 rokov je 40 – 78 % pri Melanóme v štádiu III.

Znaky a symptómy:

Melanómy v štádiu III sú zväčša väčšie v priemere (viac ako 2 cm) a môžu ale nemusia byť ulcerované. Akokoľvek, aj melanóm, ktorý vyzerá na pohľad malý, sa môže rozšíriť. Lézie majú väčšiu variáciu farieb, sú nepravidelnejšie v distribúcii farieb a v tvare. Môžu svrbieť alebo krvácať kvôli vredu alebo môžu byť bolestivé. Zväčšené lymfatické uzliny v blízkosti melanómu môžu byť citeľné už aj na pohmat a môžu ale nemusia byť bolestivé. Pacient môže pociťovať bolesť v mieste/miestach postihnutej kože.

Tumor môže byť akejkoľvek hrúbky a mikroskopická hrúbka sa neberie v tomto štádiu do úvahy, pretože sa rakovina rozšírila už mimo primárnu léziu. Ulcerácia sa stále berie do úvahy, nakoľko táto zvyšuje pravdepodobnosť rozšírenia sa rakoviny v ktoromkoľvek štádiu a zhoršenia prognózy.

Dodatočné testy Melanómu v štádiu III zahŕňajú:

  • krvné testy v závislosti od anamnézy, symptómov a ďalších zistení
  • odstránenie akejkoľvek zväčšenej uzliny, ktorá bola zrejmá na pohmat a jej zaslanie na patológiu
  • röntgen hrudníka, magnetickú rezonanciu…

Pozn.: V prípade, ak uzliny nie sú na prvý pohľad zväčšené, lekár môže navrhnúť ich mapovanie (skríning) a biopsiu, aby sa preveril výskyt mikrometastáz v lymfatických kanáloch a uzlinách v blízkosti melanómu. Ak sentinelová uzlina(uzliny) obsahujú mikro rakovinu, je(sú) odstránená(é). Niektorí lekári tiež odporúčajú odstrániť všetky ostatné uzliny v danom lymfatickom reťazci, pretože je v nich vyššia pravdepodobnosť metastázovania pri melanóme v štádiu III.

Podskupiny Melanómu v štádiu III

Melanóm v štádiu III sa rozdeľuje do ďalších podskupín v závislosti od stavu melanómu, jeho ulcerácie a stupňa lokálnej invázie v koži a počtu napadnutých lymfatických uzlín.

  • Štádium IIIA: Melanóm neulceruje, uzliny nie sú zväčšené a vyskytuje sa iba mikroskopická invázia (rakovina) v jednej až troch najbližších lymfatických uzlinách (mikroskopické postihnutie uzliny).
  • Štádium IIIB: Táto podskupina zahŕňa nasledovné melanómy:
    • melanóm ulceruje; uzliny nie sú zväčšené a v maximálne troch najbližších lymfatických uzlinách sa nachádza mikroskopicky potvrdená rakovina, alebo
    • melanóm nie je ulcerujúci; jedna až tri najbližšie lymfatické uzliny sú zjavne zväčšené na pohmat
    • melanóm nie je ulcerovaný (zvredovatený); vidieť ho iba na malých častiach kože alebo na malých oblastiach lymfatických kanálov okolo primárneho tumoru, ale nie v uzlinách
  • Štádium IIIC: táto podskupina zahŕňa nasledovné charakteristiky:
    • melanóm ulceruje; jedna až tri najbližšie uzliny sú na pohmat zväčšené, alebo
    • lézia ulceruje; melanóm sa rozšíril do malých častí lymfatických ciev a kože v okolí primárnej lézie, ale v uzlinách sa nevyskytuje žiadny tumor, alebo
    • melanóm môže ale nemusí ulcerovať; je zväčšených 4 a viac lymfatických uzlín alebo sú okolité uzliny spojené dokopy alebo je tu výskyt rakoviny v blízkych lymfatických kanáloch a v blízkych uzlinách (tieto sú zväčšené)
    • evidujeme výskyt malých sekundárnych nádorov na koži alebo pod kožou v blízkosti cca 2 cm a/alebo menej od primárneho ložiska rakoviny; uzliny môže ale nemusia byť zväčšené

Liečba:

Existuje niekoľko možností na liečbu melanómu v štádiu III. Operácia je primárnym riešením s ďalšími možnosťami liečby, v závislosti od lokálneho rozšírenia rakoviny, ulcerácie a rozsahu napadnutia uzlín.

  • Operácia: odstránenie primárneho melanómu spolu so zdravou okolitou kožou, odstránenie napadnutých lymfatických uzlín a odstránenie sekundárnych lézií
  • Bioterapia a imunoterapia: Po operácii, v prípade ak existuje vysoké riziko návratu rakoviny, môže byť pacient liečený interferónom (proteín vyskytujúci sa v tele, podieľajúci sa na ochrane pred mikroorgamizmami), ktorý pomôže pacientovi podporiť činnosť imunitného systému. Ďalšími možnými liekmi sú ipilimubab a interleukin-2 (IL-2)

Pre invazívne nádory, ktoré z akéhokoľvek dôvodu nemôžu byť odstránené, alebo z dôvodu prevencie recidívy (znovu objavenia), poznáme nasledovné možnosti liečby:

  • Systematická chemoterapia – chemoterapeutické lieky sú toxické, zabíjajú postihnuté bunky, ale aj bunky zdravé
  • Rádioterapia – dáva sa na konkrétne miesta, aby pomohla zlikvidovať zostávajúcu rakovinu
  • Bioterapia/imunoterapia – imunoterapia používa na stimuláciu pacientovho imunitného systému bojovať s melanómom. Liečba melanómu v tomto prípade zahŕňa ipilimumab, interferón, interleukín-2 (IL-2) a vakcínu Bacille Calmette-Guerin (BCG) (vakcína na tuberkulózu).
  • Cielená liečba – cielená medicína pozostáva z liekov a ďalších faktorov, ktoré reagujú s rakovinovými bunkami a nereagujú s bunkami zdravými. Môžu sa podávať vo forme tabliet, injekci, infúzií alebo sa injekčne podajú do nádoru. Možnosti zahŕňajú použitie vemurafenibu a dabrafenibu proti melanómu s mutáciou génu BRAF V600E, alebo injekčné podanie vakcíny BCG, interferónu alebo interluekínu-2 a ďalších schválených liekov na liečbu melanómu.
  • Lokálna chemoterapia (chemoperfúzia) – izoluje sa časť tela, napr. noha postihnutá rakovinou a chemoterapia cirkuluje iba v tejto postihnutej končatine
  • Klinické štúdie – lekár môže pacientovi navrhnúť účasť v klinickej štúdii, ktorá skúša nový liek na liečbu tohto ochorenia. Môže ísť najmä o pacientov, ktorí nereagujú na štandardné lieky určené na liečbu melanómu. Viac informácií si dozviete v sekcii Klinické štúdie.
  • Ďalšia systémová chemoterapia – lieky, ktoré zabíjajú rakovinové bunky
  • Onkolytické vírusy podávané injekčne

Melanóm štádium IV (pokročilý invazívny melanóm)

V tomto štádiu sa nádor rozšíril cez lymfatický systém alebo cievy do ďalších orgánov tela, vrátane kože, ktorá je od primárneho melanómu aj ďalej, do odľahlých lymfatických uzlín a ďalších orgánov. Najbežnejšie orgány, ktoré sú postihnuté metastázami sú pľúca, pečeň, mozog, kosti a vnútornosti. V tomto štádiu je nižšia šanca na uzdravenie a vyššia pravdepodobnosť, že sa choroba vráti. V štádiu IV je pravdepodobnosť prežitia 15 – 20 %.

Znaky a symptómy:

V tomto štádiu lézie môžu byť väčšie a rôznorodé v tvare, farbe a ohraničení ako v predošlých štádiách. Lézie môžu svrbieť aj bolieť. Môžu krvácať a môžu ale nemusia byť viditeľne ulcerujúce. Ďalšie symptómy v tomto štádiu závisia od toho, do akých orgánov sa melanóm rozšíril. Na základe toho sa môžu vyskytovať bolesti hlavy, kostí alebo vnútorných orgánov a problémy s dýchaním.

Patológia a stupne

  • Pri melanóme v štádiu IV, primárny nádor môže byť akokoľvek hrubý a môže ale nemusí ulcerovať. V tomto štádiu je nádor zväčša hrubý a rozšíril sa do uzlín v blízkosti nádoru.
  • Pri melanóme v štádiu IV sa neberie pri diagnostike do úvahy hrúbka ani ulcerácia. Nádorové bunky sú charakteristické abnormálnym rastom a tkanivo je netypicky usporiadané. V krvi je pomerne veľa buniek obsahujúcich mitózy, pretože rakovinové bunky sa rozdeľujú agresívnejšie.

Dodatočné diagnostické testy pri melanóme v štádiu IV:

  • Krvné testy, vďaka ktorým sa skontroluje hladina LDH (laktóza dehydrogenázy), ktorá môže byť v tomto štádiu zvýšená
  • Odstránenie a patológia všetkých na pohmat zväčšených uzlín
  • Mapovanie lymfatických uzlín, ktoré nie sú zväčšené a nachádzajú sa v blízkosti melanómu, biopsia sentinelovej uzliny, aby sa zistilo, či tieto uzliny majú byť odstránené
  • Ďalšie testovanie, ktoré potvrdí/vyvráti rozšírenie rakoviny do ďalších orgánov – röntgen hrudníka, MRI, … hlavy, hrudníka, brucha, panvy a odobranie vzoriek tenkou ihlou z podozrivých metastáz na mikroskopickú diagnostiku

Podskupiny melanómu v štádiu IV

Toto štádium je rozdelené do ďalších skupín v závislosti od toho, kde sa metastázy nachádzajú a aké sú výsledky LDH krvných testov. Hrúbka a ulcerácia melanómu a jeho rozšírenie sa do blízkych uzlín sa v tomto štádiu neberie do úvahy. Čím vyššie štádium, tým sú tieto znaky kritickejšie.

  • Štádium IVA: metastázy sú na koži, v podkožných tkanivách (pod dermou), vo vzdialených lymfatických uzlinách, úroveň LDH v krvi je v normále
  • Štádium IVB: metastázy v pľúcach, normálna úroveň LDH
  • Štádium IVC: metastázy v ďalších alebo vo všetkých orgánoch, zvýšená hladina LDH

Liečba:

V tomto štádiu sa melanóm lieči veľmi ťažko, nakoľko je rozšírený v mnohých častiach tela. Operácia v tomto štádiu nie je primárnou voľbou. Liečebné možnosti závisia od toho, kam a v akom rozsahu sa choroba rozšírila a zahŕňa:

  • Cielenú liečbu: Táto liečba je zameraná priamo na rakovinové bunky a má zabraňovať ich deleniu alebo rastu a nezasahovať do zdravých buniek. Lieky na liečbu melanómu zahŕňajú vemurafenib a dabrafenib, ktoré cielia na melanóm s mutáciou génu BRAF V 600E.
  • Biologickú liečbu/imunoterapiu: táto liečba podporuje alebo navádza imunitný systém na boj proti rakovinovým bunkám. Možnosti sú ipilimumbab, interleukin-2 (IL-2), alebo novšie formy liekov. Zdá sa, že imunoterapia nádor nevylieči, ale pomáha ho zmenšiť.
  • Systematická chemoterapia: Lieky ako dakarbazín liečia metastázy, ktoré nemôžu byť z tela odstránené. Chemoterapia nie je tak efektívna, ako ostatné terapie, nakoľko nádor má tendenciu sa do 6 mesiacov opäť zväčšiť.
  • Chirurgická liečba melanómu: Vďaka operácii sa môže odstrániť primárny tumor a metastázy v ďalších oblastiach, ako sú lymfatické uzliny a vnútorné orgány (pľúca, mozog, vnútornosti a kosti), aby sa zmiernili príznaky.
  • Radiácia: radiácia sa môže použiť na kožné metastázy, lymfatické uzliny alebo metastázy na iných orgánoch (ako mozog alebo kosti), ktoré nie je možné chirurgicky odstrániť
  • Klinické štúdie – V štádiu III vám môže lekár navrhnúť účasť v klinickej štúdii. Liečby, ktoré sa práve skúmajú, zahŕňajú:
    • Chirurgické odstránenie nádoru zo všetkých známych častí tela
    • Imunoterapiu
    • ďalšie cielené liečby
    • Injekcie priamo do nádoru ako napr. onkolytická liečba vírusmi, aby sa naštartovala reakcia imunitného systému
    • Faktory angiogenézy nádoru potláčajú vznik nových krvných ciev, ktoré by mali zásobovať nádor krvou
    • Kombinovaná terapia: napr. imunochemoterapia, biochemoterapia (kombinovaná chemoterapia s interferonom alebo interleukinom) a ďalšie kombinácie na liečbu melanómu v štádiu IV