Diagnostika melanómu
04 okt 2021 |
 |
 |
Správne diagnostikovať melanóm vie iba dermatológ. Na podozrivý útvar sa pozrie špeciálnou optikou, tzv. dermatoskopom, kde ho vidí v 20-násobnom zväčšení. Ak sa mu znamienko zdá byť podozrivé, odporučí ho chirurgicky odstrániť. Definitívny verdikt však povie až histológia (čiže kontrola vyrezaného tkaniva v laboratóriu pod mikroskopom). Onkodermatológovia neradi vidia, ak sa nejednoznačne pôsobiace útvary odstraňujú leptaním, mrazením dusíkom, odparením laserom či elektrickou ihlou. Dôvod je jednoduchý: Neostane nijaký materiál na histologické vyšetrenie, ktoré by mohlo potvrdiť alebo vylúčiť zhubnosť odstránených útvarov.
Melanóm a tetovanie
Zatiaľ nie je dokázané, že by tetovanie a farby, ktoré sa pri tetovaní používajú, viedli ku vzniku melanómu. Avšak ľudia, ktorí majú potetované rozsiahle úseky tela, sa vystavujú riziku, že prípadný melanóm na koži nebude odhalený, pretože vytetované obrazce môžu prekrývať potenciálne zhubný proces. Tetováž sa v nijakom prípade neodporúča robiť v oblasti kože s materskými znamienkami. Rovnako sa neodporúča ani ľuďom s množstvom materských znamienok a s tzv. syndrómom dysplastických névov.
Melanóm a syndróm dysplastických névov
Dysplastické névy sú „veľké sfarbené znamienka“, ktoré svojím sfarbením, veľkosťou či nepravidelným tvarom môžu pripomínať melanóm. Na rozdiel od melanómu sa však nemenia a nerastú. Sú to teda nezhubné útvary, ale aj tu platí, že ľudia s veľkým množstvom dysplastických névov (viac ako päťdesiat) sú náchylnejší na vznik melanómu, či už priamo v mieste dysplatického névu alebo na normálnej koži.
Melanóm a vrodené névy
Riziko vzniku melanómu priamo v miestach malých vrodených névov je nízke. Veľké až obrovské névy (viac ako 7-14 cm v detstve) však majú istý zhubný potenciál (4-6 % riziko vzniku melanómu), preto treba v spolupráci s odborníkom zvážiť ich preventívne odstránenie. Vždy je však potrebné ich pravidelné sledovanie.
Chirurgické odstránenie podozrivého znamienka
Podozrivé kožné novotvary odstraňuje chirurg až po vyšetrení kožným lekárom – dermatológom. Menšie znamienka sa dajú doslova „vyštipnúť“ tzv. kruhovým skalpelom, pričom ranka vyžaduje jeden, dva stehy. Ak sa však už vopred vie, že s najväčšou pravdepodobnosťou ide o melanóm, pacient je odoslaný priamo na onkochirurgické oddelenie, kde mu v narkóze takýto podozrivý novotvar odstránia aj s dostatočne širokým lemom kože. Ak sa melanóm vyrezal len ako „bežné“, resp. „podozrivé“ znamienko v lokálnom umŕtvení a až neskôr sa histologicky potvrdí, že ide o závažný druh rakoviny kože, je potrebná ďalšia operácia, tzv. reoperácia, pretože sa musí urobiť väčší rez. Počas nej sa už vyreže aj dostatočne veľký „bezpečnostný lem“ zdravej kože v okolí pôvodného miesta melanómu. Šírka tohto lemu závisí od štádia melanómu. Nádorové bunky sa totiž nemusia nachádzať len v klinicky viditeľnom nádore, ale aj v jeho tesnom okolí. Pacientom je niekedy potrebné chirurgicky odstrániť aj lymfatickú uzlinu (alebo viacero uzlín) v podpaží alebo v slabinách, kam melanóm často metastázuje. Lymfatické uzliny sú totiž ako filtre v potrubí – na istý čas dokážu nádorové bunky zachytiť, ale nevedia ich zlikvidovať. Postihnutie uzlín je možné zistiť len s pomocou biopsie, preto sa odstránené uzliny posielajú do histologického laboratória. Dobrá perspektíva vyliečenia je vtedy, keď sú vyšetrované uzliny negatívne (to znamená, že sa v nich nenašli nádorové bunky).
Kam najčastejšie melanóm metastázuje?
Melanóm má vysokú schopnosť tvoriť metastázy tak lymfatickou, ako aj krvnou cestou. Môže metastázovať prakticky do všetkých orgánov a tkanív v tele. Najčastejšie však metastázuje do kože, podkožia a najbližších, tzv. regionálnych lymfatických uzlín. Po vybratí pôvodného melanómu pozorujeme na koži, predovšetkým v okolí jazvy, často tzv. „satelitné“ metastázy. Najčastejším orgánovým postihnutím krvnou cestou sú metastázy v pečeni, pľúcach, mozgu, kostiach a vo vzdialenejších lymfatických uzlinách.
Vyšetrenie podozrivého znamienka v laboratóriu
Vzorka tkaniva z podozrivého ložiska na koži, ktoré bolo chirurgicky odstránené, sa odosiela na histológiu do tzv. histopatologického laboratória. Ak sa potvrdí, že ide o nádor, stanovuje sa tu veľmi presne jeho druh a vlastnosti. Postup je taký, že podozrivé vzorky tkanív pacienta, ktoré sú posielané z operačných sál, ale aj z kožných či chirurgických ambulancií, v histopatologickom laboratóriu fixujú vo formalíne a zalievajú do parafínových blokov, čím ich vlastne zakonzervujú. Neskôr sa krájajú na tenké rezy s hrúbkou tri mikrometre. Každý rez sa položí na sklíčko a preparát sa následne zafarbí. Farbenie umožní znázorniť jednotlivé štruktúry tkaniva a ľahšie odhaliť nádorové bunky. K dispozícii sú aj markery, rôzne protilátky, ktoré pomôžu tumor správne charakterizovať. Tieto markery dokážu dokonca zistiť aj to, či má nádor veľkú proliferačnú aktivitu. To znamená, že pomocou markerov je možné určiť ako rýchlo sa bunky nádoru množia, čo je dôležitá informácia o jeho agresivite.
Čo sa posudzuje v laboratóriu, ak ide o melanóm?
Výsledok vyšetrenia musí obsahovať dĺžku, šírku a hrúbku melanómu (v mm alebo cm), symetriu či asymetriu, sfarbenie, topografiu (či ide o melanóm plochý, s krustou…) a takisto aj vyjadrenie k tomu, či ide o primárny melanóm alebo metastázu prvotného nádoru. Uvádza sa aj klinicko-patologický typ melanómu, rastová fáza (vertikálna/horizontálna), hrúbka tumoru v mm podľa Breslowa, prítomnosť či neprítomnosť ulcerácie (narušenie hornej časti kože na povrchu nádoru), počet mitóz na mm2, základné imunohistochemické vyšetrenie, známky regresie, čiže ústupu melanómu, šírka laterálneho a spodného okraja excízie.
Čo potrebuje pri melanóme vedieť odborník?
Najvýznamnejším prediktívnym faktorom melanómu je hrúbka nádoru v milimetroch tzv. Breslowov index. V mikroskope sa meria od horného okraja melanómu smerom ku najhlbšie uloženej nádorovej bunke. Ďalší dôležitý prognostický faktor je prítomnosť alebo neprítomnosť ulcerácie (tvorby vredov, dokonca iba na mikroskopickej úrovni). Ulcerácia je po hrúbke nádoru druhý najvýznamnejší prognostický faktor. Je dobré, ak je melanóm bez ulcerácií (prítomnosť ulcerácie poukazuje na rýchly rast nádorových buniek). Pri porovnávaní pacientov s rovnako hrubými melanómami vo viacerých štúdiách sa nádory, ktoré mali potvrdenú ulceráciu, správali agresívnejšie. Vysvetľuje sa to tým, že bunky, ktoré sa delia rýchlo, sú horšie vyživované a majú sklon sa ,,rozpadávať“. Sleduje sa tiež mitotická aktivita v nádore (rýchlosť delenia buniek, čiže koľko buniek melanómu je aktívnych). Ak sa počet mitóz na mm2 zvyšuje, prežívanie pri melanóme klesá. Posudzujú sa aj známky regresie, čiže ústupu melanómu. Ďalej sa posudzuje prítomnosť metastáz – mikrometastáz v lymfatických uzlinách alebo vzdialenejších metastáz.
Ďalšie možné testy na diagnostiku melanómu (po ukončení mikroskopického vyšetrenia v laboratóriu):
- biopsia alebo odstránenie zväčšených uzlín a ich následné vyšetrenie patológom
- mapovanie lymfatického systému a biopsia sentinelovej uzliny, aby sa mikroskopicky zistilo rozšírenie rakoviny aj do normálne pôsobiacich, nezväčšených uzlín. Sentinelová uzlina je uzlina, ktorá sa nachádza najbližšie k melanómu. Je to tzv. „strážna“ uzlina, do ktorej sa môže melanóm rýchlo rozšíriť
- zobrazovacie vyšetrenia lymfatických uzlín a ďalších orgánov, napr. röntgen, CT, magnetická rezonancia…
- biopsia tenkou ihlou na získanie buniek pre patologický rozbor zo zväčšených uzlín alebo na potvrdenie podozrenia metastáz na ďalších miestach v tele
Vyšetrenie sentinelových uzlín
Je to diagnostická metóda, ktorej cieľom je čo najskôr zachytiť prípadné mikrometastázy v lymfatických uzlinách. Absolvovať tento zákrok je odporúčané všetkým pacientom s klinicky podozrivým nádorom, u ktorého sa očakáva hrúbka melanómu podľa Breslowa od 1 mm a viac, alebo pacientom, ktorí sú už po operácii a patológ potvrdil hrúbku nádoru 1 a viac mm (u niektorých vysoko rizikových histologických typov melanómu a u mladých pacientov už aj pri melanómoch s hrúbkou nad 0,75 mm). Sentinelová „strážna“ uzlina je prvá uzlina, ktorá „odčerpáva a zbiera“ lymfatickú tekutinu, ktorá sa nachádza v lokalite s nádorom. Vyšetrenie sentinelových uzlín sa vykonáva na špecializovanom
pracovisku, kde sa do oblasti zhubného melanómu aplikuje (vpichne) rádiofarmakum (technécium 99mTc). Ide vlastne o „žiarič“, ktorý sa lymfatickými cestami dostáva do prvej uzliny, kde sa hromadí zvýšená radiácia. Táto po určitom časovom odstupe ukáže miesto výskytu sentinelovej uzliny, ktorú chirurg nájde s pomocou gamakamery a vyoperuje ju. Táto uzlina (častejšie ich je viac) následne putuje do histologického laboratória, kde sa potvrdí alebo nepotvrdí prítomnosť mikrometastáz (nádorových buniek melanómu).
Pri druhom spôsobe sa pri operácii do oblasti nádoru podkožne aplikuje farbivo, najčastejšie metylénová modrá. Tá prenikne do najbližšej uzliny, čo pomáha chirurgovi vizuálne vyhľadať modrú, zafarbenú sentinelovú uzlinu. V súčasnosti sa na zobrazenie sentinelovej uzliny používa kombinácia oboch metód, vďaka čomu je percento vyhľadávania uzlín najvyššie. Na jednotlivých pracoviskách sa metóda aplikácie rádiofarmaka môže líšiť rozdielnou voľbou rádionuklidu.
Na čo je vyšetrenie sentinelových uzlín dobré? Ak sú vyšetrené sentinelové uzliny negatívne (nenájdu sa v nich zhubné melanómové bunky), pacient ostáva iba v pozorovaní. Nemusí absolvovať ďalšie, menej šetrné chirurgické riešenie, pri ktorom sa vyoperujú všetky uzliny v danej oblasti (čo môže viesť k opuchom najbližšej končatiny, tzv. sekundárnym lymfedémom). Ak sú však sentinelové uzliny pozitívne, je potrebné následne vyoperovať aj všetky okolité uzliny (pod pazuchou alebo v slabinách – v závislosti od výskytu melanómu). V prípade niektorých pacientov je následne ešte odporúčaná aj adjuvantná (zabezpečovacia) terapia. Stav sentinelových uzlín je dôležitý prognostický údaj pri rozhodovaní o ďalších liečebných postupoch.